附件四

能源效率符合型式聲明書

本申請人切結保證申請能源效率分級登錄之產品，於生產時與所引用能源效率測試報告登載之測試型號一致(包括：產品構造、材質、零組件、能源效率)。產品資料如下：

一、名稱：電鍋

二、申請登錄型號之引用資訊：

測試報告編號	測試報告登載之測試型號	本次申請登錄能源效率分級之產品型號

註:本表如不敷填寫，可自行複製使用

倘因違反本聲明書所保證之內容，本申請人願意擔負起所有相關法律責任，同意依能源管理法規定核處。

此致

經濟部能源局

申請人： (公司印鑑)

負責人： (負責人印鑑)

中華民國 年 月 日