附件四

申請案號：

空氣壓縮機能源效率分級標示登錄申請表

填表日期：中華民國 年 月 日

一、申請廠商基本資料

公司名稱：______________________________________________

公司地址：______________________________________________

負責人：______________________統一編號：________________

連絡人：_____________部門：___________職稱：____________

電話：____________手機：_____________傳真：_____________

電子郵件：______________________________________________

二、製造廠名稱及地址

□同申請廠商

製造廠名稱：____________________________________________

製造廠地址：____________________________________________

三、登錄內容

編號	型號	名稱	三相電動機 額定 功率(kW)	電動機總類廠牌/型號/極數	額定電壓(V)	頻率 (Hz)	滿載消耗電功率(kW)	滿載入口體積流量 (m3/min)	出口壓力kgf/cm2	等熵效率(%)	效率等級	冷卻方式	壓縮段數	傳動連結方式	壓縮機體廠牌型號/尺寸	生產國別或地區	備註

註：1.可變轉速迴轉式空氣壓縮機免填電動機極數

2.廠商應登入管理系統填寫申請資料後，下載使用之。

四、申請聲明與切結

茲向中央主管機關切結本公司登錄申請所附各項資料記載一切屬實，如有錯誤由具切結廠商自行負責，並負法律上一切責任；市售產品使用之能源效率分級標示內容與申請檢附資料一致，如有虛偽不實情事，願受撤銷登錄及能源管理法規定之處分絕無異議，合具切結為憑。

申請廠商用印：

(公司及負責人印鑑)

五、委託代理授權(申請廠商自行申請登錄作業者免填)

申請登錄作業係委託辦理者，其受任人應取得申請廠商之同意。

受任人之公司名稱：

負責人：

地 址：

統 編：

電 話：

(受任人之公司及負責人印鑑)