公用天然氣導管承裝業

設立

申請書

填寫範本 公用天然氣導管承裝業申請書

茲依公用天然氣導管承裝業管理辦法規定申請下列事項，填後列申請事項表並附各項有關證明文件：

V設立 □展延

□變更

（□公司行號名稱 □負責人 □實收資本額 □登記營業地址(限同一縣(市))

□等級 □印鑑 □專業人員 □其他 ）

□執照換發 □執照補發

□停業(自 年 月 日起)

□復業(自 年 月 日起)

□廢止

此致

臺北市政府

印

申請公司行號名稱：大王股份有限公司 (簽章)

負責人：王大明 (簽章)

執照證號：北市氣證甲字第 001號

電話號碼：(02)2000-0001

登記營業地址：104臺北市中山區復興北路1號

領件區分: □自領V郵寄

(V同登記營業地址 □另址 )

中華民國110 年 1 月 1 日

填寫範本 公用天然氣導管承裝業申請事項表

(※左列資料均需詳填，右列則填寫有要變更的項目資料即可)

設 立（原）事 項	變 更 事 項
公司行號名稱	大王股份有限公司	公司行號名稱
登記營業地址	104臺北市中山區復興北路1號	登記營業地址
實收 資本額	新臺幣 2,000,000 元	實收 資本額	新臺幣 元
申請等級	V甲級 □乙級	申請等級	□甲級 □乙級
組織型態	V公司 □獨資 □合夥	組織型態	□公司 □獨資 □合夥
營業 統一編號	01122333
負責人 姓名	王大明	性 別	V男 □女	負責人 姓名	性 別	□男 □女
出生 年月日	60.1.1	出生 年月日
身分證 統一編號	A123456789	身分證 統一編號
住址	104臺北市中山區復興北路2號	住址
公司行號印鑑 ︵ 原 印鑑 ︶	印	負責人印鑑︵原印鑑︶	印	公司行號印鑑 ︵ 新 印鑑︶	負責人印鑑︵新印鑑︶
原僱用人員資料	人員姓名
級別	□甲級□乙級	□甲級□乙級	□甲級□乙級	□甲級□乙級
異 動 人 員 資 料	異動事由	V遴用□更換 □離職	V遴用□更換 □離職	□遴用□更換 □離職	□遴用□更換 □離職
人員姓名	李小華	陳小美
級別	V甲級□乙級	□甲級V乙級	□甲級□乙級	□甲級□乙級
性別	V男□女	□男V女	□男□女	□男□女
出生 年月日	70年2月2日	71年3月3日	年 月 日	年 月 日
身分證 統一編號	B123456789	C234567890
符合資格 證書字號	122001111	122002222
異動日期	110年1月1日	110年1月1日	年 月 日	年 月 日
聯絡電話	02-1111-2222	02-2222-3333
公司行號印鑑 及 負責人印鑑	印 印

註：1. 如為遴用登記，則原僱用人員事項免填。

2. 更換係指原僱用人員變更為另一僱用人員。

3. 專業人員辦理留職停薪時，應以更換專業人員之方式向主管機關申請變更登記。

4. 離職含自願離職、非自願離職、退休或身故等。

填寫範本 受聘同意書

本人 李小華 聲明無下列情形，並同意受聘於 大王股份有限公司，其受聘期限至辦妥離職或解雇登記為止；如有違反，願依相關法規處分。

一、已受雇於其他公用天然氣事業或公用天然氣導管承裝業擔任天然氣導管配管專業人員尚未離職。

二、出租證照而未實際從事公用天然氣導管承裝業務。

姓名：李小華 （簽章）

級別：甲級

出生年月日：70.2.2

身分證統一編號：B123456789

符合資格證書字號：122001111

聯絡電話：02-1111-2222

通訊地址：104台北市中山區復興北路3號

中華民國110年 1 月 1 日

填寫範本 受聘同意書

本人 陳小美 聲明無下列情形，並同意受聘於 大王股份有限公司，其受聘期限至辦妥離職或解雇登記為止；如有違反，願依相關法規處分。

一、已受雇於其他公用天然氣事業或公用天然氣導管承裝業擔任天然氣導管配管專業人員尚未離職。

二、出租證照而未實際從事公用天然氣導管承裝業務。

姓名：陳小美 （簽章）

級別：乙級

出生年月日：71.3.3

身分證統一編號：C234567890

符合資格證書字號：122002222

聯絡電話：02-2222-3333

通訊地址：104台北市中山區復興北路4號

中華民國110年 1 月 1 日

填寫範本 公用天然氣導管承裝專業人員經歷證明書

茲證明 李小華 君【身分證統一編號：B123456789 】，自民國102年12月 1日起至107年 12 月 31 日止，共計 5 年 V公司 行號 1 個月，確於本 擔任公用天然氣事業或其他高壓氣體之管線設計、維護、監督工程之職，確實無誤，以上若有虛情，本 V公司 行號 願負一切法律責任。

印3

申請公司行號名稱：雄大股份有限公司 (簽章)

負責人：林大雄 (簽章)

執照證號：北市氣證甲字第 002號

電話號碼：(02)2000-0002

登記營業地址：104臺北市中山區復興南路1號

中華民國110年 1 月 1 日